[의학지식] 노력성폐활량검사_폐기능검사에 대한 고찰 3편

Maneuver performance recommendation

노력성폐활량 측정법

Performance of FVC maneuver

Check spirometer calibration Explain test Prepare subject Ask about smoking, recent illness, medication use, etc. Instruct and demonstrate test to subject Correct posture with head elevated Inhale completely Position mouthpiece Exhale with maximal force Perform maneuver Have subject assume correct posture Attach nose clip Inhale completely: the inhalation should be rapid but not forced Place mouthpiece in mouth and close lips around mouthpiece Exhale maximally as soon as lips are sealed around mouthpiece Repeat instruction as necessary, coaching vigorously Repeat for a minimum of three maneuvers no more than eight are usually required Check test reproducibility and perform more maneuvers as necessary

  환자는 이 검사를 위하여 폐를 공기로 완전히 채우고 완전히 비워내야 한다는 것을 이해하는게 중요하다. Mouthpiece는 앞니를 지날 정도로 물어야 하고 mouthpiece 주위를 입술로 꽉 감싸고 최대한 흡기 후 단순히 부는 것이 아니라, 폭발하듯이 공기를 폐에서 몰아 내쉬도록 촉구하고 끝까지 힘주어 내쉬도록 계속 격려해야 한다. 즉, 검사 시술자는 검사를 시행하는 동안 소리와 몸 동작으로 환자를 열성적으로 지도해야 한다. 검사 시술자는 환자의 입술이 잘 감싸져 있는지, mouthpiece를 막고 있는 것이 없는지 확인해야 하고, 누출이 없어야만 한다. 또한 시술자는 검사 시행 도중 환자 검사 결과 display를 잘 관찰하여 환자가 최대 노력을 하며 검사에 임하고 있는지 확인하고, 최소한 3개의 수용가능한 검사 술기를 선택한다.

1. 만족할 만한 Start - of - test 기준

  FEV1 을 측정하기 위해서는 검사 시작 시점을 back extrapolation method을 사용하여 결정한다. 수동으로 시행 시에는 용적 시간 곡선의 가장 급격한 경사에서 선을 그어 내려야 한다.

 FEV1 측정 시 정확한 time zero를 확인하고 FEV1이 최대 노력 곡선에서 얻어진 것인지 보증하기 위하여 extrapolate volume은 FVC의 5% 혹은 0.15 L 들 중 적은 것 하나의 미만이어야만 한다. 실제 측정에서 이러한 기준에 도달하지 못한 경우에 전산화 장치에 의해 바로 시술자에게 이 결과가 통보되는 것이 바람직하다. 시작이 느리거나 최대 유량이 낮은 경우 허용된 외삽 용적보다 높은 결과가 나타난다

2. Minimum exhalation time

  용적-시간(Volume-time) 곡선상 명백한 편평부가 나타나지 않는 한 최대 노력성폐활량의 결과를 얻기 위하여 최대 호기 노력 시간으로 최소한 6초의 호기 시간이 필요하다. 

3. End of test

  이 기준은 노력성 폐활량에서 노력이 충분했는가를 확인하기 위해 필요하다.

 1) 피검자가 더 이상 호기를 계속 할 수 없는 경우

 2) Volume-time 곡선상 명백한 편평부를 보인 경우, 즉 최소한 6초의 호기 후 최소한 1초간 용적에 변화가 없는 경우

3) 노력성 호기가 충분히 긴 경우, 즉 기도 폐쇄환자 혹은 노인에서는 편평부에 이르기 위해 6초보다 더 긴 시간이 소요되는 경우가 있다.  

  이러한 검사 종료 기준을 충족시키지 못하는 경우에는 3개의 수용 가능 검사 술기 기준에 포함시킬 수가 없다.

4. 검사 술기의 최대 회수

  8번의 술기가 실제적으로 상한선이며 더 계속해 보아야 득이 없다. 천식 환자에서는 기관지 경련이 일어날 수 있으니 조심해야 한다.

5. 검사 환경

  실내온도 17도 미만 혹은 40도 초과 경우에 문제가 발생한다. 찬 공기를 흡입하는 경우 airflow limitation이 나타나는 경우가 있어 매우 추운 경우에는 검사를 시행하지 말아야 한다. 

6. Nose clip의 사용이 권장된다.

7. 체위

  앉거나 서서 모두 검사를 시행할 수 있으며 결과를 보고 할 때 체위를 명시하여야 한다. 성인에서는 서서 시행한 경우 앉은 경우보다 FEV1 수치가 더 크게 나타난다.

Measurement procedures

  폐활량측정법의 지표들은 최소한 3개의 수용 가능한 노력성 호기 곡선에서 측정되어야 한다. 검사 결과 선정/결과 보고는 모든 acceptable curves에서 같은 곡선에서 나온 것이 아니더라도 가장 큰 FVC와 가장 큰 FEV1을 선정하고 그 외의 FEF25~75%나 일정 시점의 폐 유량은 수용가능 기준에 맞고 FVC와 FEV1의 합이 가장 큰 한 곡선에서 얻는다. 

Acceptability 와 Reproducibility

 

[ Acceptability criteria ] Individual spirograms are "acceptable" if:      They are free from artifacts     - Cough or glottis closure during the first, second of exhalation      - Early termination of cutoff     - Variable effort     - Leak     - Obstructed mouthpiece   Have good starts        - Extrapolated volume less than 5% FVC or 0.15 L     - Time-to-REF of less than 120 ms   Have a satisfactory exhalation     - 6 s of exhalation and/or a plateau in the volume-time curve     - Resasonable duration or a plateau in the volume-time curve     - If the subject cannot or should not continue to exhale [ Reproducibility criteria ]    After three acceptable spirogram have been obtained, apply the following test     - Are the two largest FVC within 0.15 L of each other?     - Are the two largest FEV1 within 0.15 L of each other?   If both of these criteria are met, the test session may be concluded   If both of these criteria are not met, continue testing until:     - Both of the criteria are met with analysis of additional acceptable spirograms     - A total of eight tests have been performed        - The patient cannot or should not continue   Save at a minimum the three best maneuvers

 

1. Acceptability

  검사 결과의 곡선이 검사 술기 권고 사항을 만족하고 피검자가 검사 술기를 잘 이해하여 최대의 흡기 후 검사 시작을 잘하고, 최대 노력으로 호기를 매끈하게 계속한 경우이며 다음의 경우에는 제외한다. 

  1) 불만족스러운 호기의 시작

  2) 처음 1초에 기침을 한 경우

  3) 호기를 일찍 끝낸 경우

  4) 성문 폐쇄를 일으킨 Valsalva maneuver 혹은 검사 술기 중 주저하여 기류의 중단이 있었던 경우

  5) 누출이 있는 경우

  6) 마우스피스가 혀나 의치에 의해 막힌 경우

2. Reproducibility

  수용가능 곡선에서 가장 큰 FVC와 다음으로 큰 FVC 사이에 0.15 L 초과하여 차이가 있으면 안되고, FEV1의 경우도 동일하게 차이가 있으면 안된다. 이러한 기준은 3개 이상의 수용 가능한 곡선에 적용된다. 즉, 수용가능 기준은 재현성 기준에 선행하여 적용되어야 한다.

  재현성이 낮은 이유만으로 검사 결과를 파기하지는 말고, 해석 시 이를 고려하기만 하면 된다. 기도 폐쇄가 있는 환자는 정상인보다 coefficient of variation가 큰 것으로 보고된다. 

폐활량측정법 측정 지표

  폐활량측정법은 폐기능검사 중 가장 쉽게 그리고 경제적으로 저렴한 기기를 사용하여 시행할 수 있는 기본적인 검사법으로 호흡기 환자를 치료하는 의원급 병원에서도 사용할 수 있는 검사이다. 그러나 검사를 받는 환자가 검사 방법을 충분히 이해하고 협조를 잘 해야만 좋은 결과를 얻을 수 있으므로 검사 시술자가 검사법을 숙지하고 환자에게 충분히 설명할 수 있는 능력을 갖추어야만 한다. 폐활량측정법을 잘 시행하고 그 결과를 정확하게 해석한다면 환자의 진단 및 치료에 중요하고 객관적인 정보를 제공하여 줄 수 있다. 이 검사는 환자로 하여금 total lung capacity까지 최대한 숨을 들이마시게 한 후 환자가 할 수 있는 한 끝까지 내쉬어 폐활량을 측정하는 방법으로 pneumotachograph을 이용한 전자식 폐활량측정기기가 다수 보급되고 있다. 폐활량측정법으로는 세가지 지표를 측정할 수 있다. 

1. Vital capacity and Static lung volume

  폐활량측정기가 개발된 초기부터 측정되어 왔으며 환자의 예비능력을 반영하는 지표로써 해석되어 왔다. 환자로 하여금 tidal breathing을 하도록 하다가 끝까지 숨을 들이마시게 한 후 시간에 관계없이 천천히 가능한 한 끝까지 내쉬게 하여 폐활량, 동시에 ERV와 IC 등을 측정한다.

  폐활량은 두가지 경우의 폐질환에서 감소할 수 있는데 만성폐쇄성기관지염, 폐기종 및 천식과 같은 폐쇄성 질환에서는 RV이 증가하여 2차적으로 폐활량이 감소하고 간질성폐질환 등 제한성폐질환의 경우에는 TLC가 감소하여 2차적으로 폐활량이 감소한다. 전자에서는 expiratory flow rate의 감소가 동반되나 후자에서는 호기유량이 비교적 정상을 유지하므로 감별진단이 가능하다. 그러나 확실한 감별진단을 위해서는 폐용적측정 및 폐확산능 검사가 필요할 때도 있다.

2. Maximal-effort expiratory spirogram

  폐활량측정법이 차츰 이용됨에 따라 폐쇄성폐질환의 환기장애시에도 천천히 숨을 내쉬는 경우에는 폐활량이 비교적 정상으로 나타날 때가 있으므로 폐활량측정만으로는 진단에 제약이 있다는 것을 알게 되었다. 그 후 최대노력성 호기 시 유량의 감소가 임상적으로는 호흡장애와 더 상관관계가 있다는 것을 알게 되어 피검자로 하여금 최대로 숨을 들이마시게 한 후 가능한 한 세고 빠르게 내쉬도록 하며 얻어낸 최대노력성호기곡선을 이용하게 되었다. 이 곡선에서 얻은 노력성폐활량은 폐쇄성폐질환에서 천천히 내쉰 폐활량보다 낮게 나타나는 것이 보통이다. 실제 측정은 피검자가 내쉰 용적을 기록지에 수직축에다가, 시간은 수평축에 기록하여 곡선을 얻는다. 

최대노력성호기곡선의 각 부분은 각각 다른 진단적 의미를 가져서 곡선의 중간부분은 환자의 노력과 가장 관계없는 부분으로 peripheral small airway의 초기병변이 있을 때에 예민하게 이상소견을 보이고 곡선의 초반부는 환자의 노력에 많은 영향을 받는 부분으로 환자가 제대로 숨을 내쉬지 못하면 병변이 없더라도 비정상적으로 나타나며 검사를 잘 시행한 경우에는 기관의 종양이나 대기도 협착 등 중심성 대기도의 폐쇄 시 이상소견을 보인다. 

최대노력성호기곡선으로는 몇 가지 지표들을 얻을 수 있는데 이는 다음 글에서 다루도록 하겠다.

이전 글이 궁금하시면 아래 링크를 참고해 주시면 됩니다. 감사합니다.

2020/06/08 - [생활정보 공유] - [의학지식] 폐활량측정법_폐기능검사에 대한 고찰 1편

2020/06/09 - [생활정보 공유] - [의학지식] 정도관리_폐기능검사에 대한 고찰 2편